Você sabia que as seguradoras criaram áreas de auditoria para monitorar as solicitações de reembolso?

Mais de 40 milhões de reais foram gastos com fraudes de reembolso nos últimos meses nas maiores seguradoras e operadoras de planos de saúde do Brasil. Isso resulta no aumento do valor do plano de saúde e risco a sustentabilidade do benefício pelas empresas.

Para combater as práticas incorretas e fraudes de reembolso, as seguradoras fortaleceram suas estruturas criando áreas de auditoria para monitorar as solicitações de reembolso.

Essas áreas utilizam dados para investigar clínicas, prestadores e eventos suspeitos e realizam as auditorias solicitando informações e documentos complementares, sempre que algo estiver fora dos padrões.

Caso seja constatada a fraude na solicitação do reembolso, o segurado será excluído do plano imediatamente, sem possibilidade de reativação ou reversão da decisão.

Caso a seguradora faça a opção de seguir com uma representação criminal, tanto segurado quanto prestador poderão ser processados criminalmente

Principais casos monitorados pelos departamentos de auditoria:

• Fracionamento, quebra ou duplicidade de recibos para solicitação de reembolso do mesmo procedimento;

• Descrição de procedimento divergente do procedimento realizado;

• Dados de estabelecimentos e prestadores fictícios;

• Procedimentos que ainda não foram desembolsados pelo segurado;

Seja um parceiro na luta contra a fraude de reembolsos e contribua para a sustentabilidade do seu benefício!